[보험칼럼] 건강보험의 전문적인 용어 이해 필수…본인 부담 정도에 따라 보험료 달라져

미국은 각별히 건강보험료가 비싸고 자신이 가진 보험 종류에 따라 용어도 복잡하고 난해하다. 건강보험 혜택을 극대화하고, 보험 선택 시 자신의 형편에 맞는 합리적 플랜을 위해 보험의 일반적인 용어들의 이해부터 하는 것이 매우 중요하다.   1. 공제액(deductible·디덕터블)=모든 건강보험에는 기본적으로 공제액 즉 자기 부담액이 주어진다. 즉 디덕터블이 1000달러인 경우 이 금액은 본인이 책임을 지게 된다. 보험료의 절약을 위해서 기본공제액을 높이게 되면 보험료는 절약되지만 질병 발병 시 그만큼 본인 부담이 증가하게 된다. 따라서 건강하거나 젊은 사람은 High Deductible(높은 본인 부담)플랜이 전체 의료비 절약 기회가 많다.   2. 본인부담(copay·코페이)=의사나 병원 방문 때마다 본인이 일부를 부담하게 되는 것을 의미한다. 통상적으로 내과, 소아과 등 일반 진료시는 본인부담이 20~30달러 등으로 낮게 책정하고 전문의 방문시 30~50달러가 책정된다. 병원 입원 시에도 하룻밤 묵을 때마다 150달러, 5일 정도 부담하는 플랜도 있다.   3. 공동부담액(Coinsurance·코인슈런스)=상기 기본 공제액(디덕터블)을 초과한 경우 보험사와 환자 간 의료비를 나눠 부담하는 비율을 말한다. 만약 공동부담 비율이 환자에게 20%라면 디덕터블을 초과한 진료비가 1000달러라 가정하면 그중에 20% 즉 200달러는 본인 부담, 나머지 80%는 보험사가 지불하게 된다.   4. 본인부담 최대한도(Out-of-pocket Maximum·자기부담금 최대제한액)=본인이 일 년 동안 최대한 부담할 의료비 상한액수다. 본인의 공제액, 코페이, 코인슈런스 등의 모든 액수를 합산해서 본인이 가진 보험 증서상의 최대부담한도액을 초과할 경우 그 상회하는 모든 의료비는 보험사가 책임진다는 뜻이다. 즉, 본인부담최대한도가 연간 6000달러라면 그 금액을 상회하는 액수는 보험사가 책임지게 된다.   5. 보험료(Premium·프리미엄)=보험을 유지하기 위해 매달 본인이나 그룹보험의 경우 회사가 부담해야 할 비용이다. 본인 부담이 많을 경우 보험료는 상대적으로 저렴해지고 보험사가 의료비를 더 많이 부담하는 플랜 즉 커버리지가 좋은 보험일수록 보험료는 증가한다.   6. 가입 의사 및 병원 네트워크(Network)=특정 보험사와 계약을 맺은 의사 혹은 병원들의 그룹을 말하며 각 보험사가 맺은 네트워크는 다르다. 따라서 의사나 병원 방문 시 꼭 사전에 진료받고자 하는 의사 혹은 기관이 자신의 가입 보험사 네트워크 가입 유무를 확인하고 가야 불이익이 없다.   7. 혜택명세서(Explanation of Benefits, EOB)=보험사가 청구된 의료서비스, 본인 혹은 보험사 부담금을 설명한 내역서다. 불필요한 청구나 중복 등이 없는지 꼭 꼼꼼히 살펴보아야 한다.   8. 예방적 진료(Preventive Care)=질병 예방을 위한 정기검진, 예방접종 등이다. 미국에서 예방 진료범위는 한국의 예방 진료와 큰 차이가 있고 동일한 검진이 적용되지 않고 극히 제한적이다. 한국식의 각종 검사는 미국에서는 실제 질병이 발생 혹은 의심될 경우만 커버되기 때문에 사용에 극히 주의를 기울여야 한다.   상기의 내용은 우리가 미국의 건강보험을 효과적으로 이용하기 위해 기본적으로 인지해야 할 전문용어들이다. 건강 보험을 효율적으로 잘 사용하기 위해 꼭 숙지해 둘 것을 당부드린다. 제이크 김 / 이코노 보험, 건강보험 언더라이터보험칼럼 건강보험 보험료 건강보험 혜택 가입 보험사 보험사 부담금